3. Actividad profibrinolítica: el endotelio
produce dos activadores del plasminógeno: 1. Tisular (TPA)
y 2 Uroquinasa (u-PA) plasmina lisis coágulo.
4. Propiedades Procoagulantes
(protrombóticas):a. actividad proagregante fundamentalmente se
realiza a través del colágeno IV – V
endotelial que libera TxA2, con la consecuente
adhesión, agregación y degranulación de
las plaquetas. La unión de las plaquetas al endotelio
está mediada por varias proteínas entre ellas
la más importante FvW ( es liberada por trombina,
endotoxinas, DDAVP –desmopresina-b. actividad procoagulante: el endotelio tiene
actividad tromboplastica una vez que presente una injuria. El
FT reacciona con VII+Ca, para activar X. El endotelio
estimulado por endotoxinas activa al FT. Al endotelio se une
FIXa,VIIa X, puede activar XII, KAPM. Además produce
la síntesis del inhibidor fisiológico del
activador del plasminógeno (PAI –1) favereciendo
el riesgo trombótico. La endotoxina y la trombina
estimulan la sintesis dePAI-1.
Fase
plaquetaria
Las plaquetas son restos citoplasmáticos de los
megacariocitos de la MO, mide de 2 a 3 mm de
diámetro,VM=10 días, circulan sin adherirse al
endotelio o a otras plaquetas. La cubierta plaquetaria contiiene
glucoproteínas (GP) receptores para proteínas
adhesivas y agonistas responsables de la adhesión y
agregación. Contiene 2 tipos principales de
gránulos citoplasmáticos: 1. Los gránulos a:
contienen tromboglobulina, PF4, factor de crecimiento, FvW, FV,
fibrinógeno. 2. Gránulos densos: ADP, ATP, Ca,
serotonina.
Estas sustancias son importantes para la hemostasia,
reparación tisular.
¿Cómo se forma el coágulo
hemostático?
Después de producirse el daño
vascular, las plaquetas se agrupan en la lesión y se
adhieren al sub-endotelio o al tejido perivascular expuesto
–Adhesión plaquetaria- , siendo el componente
más importante el colágeno, uniéndose a los
receptores de la membrana a través de GPIb/IX y FvW.
Simultáneamente, se produce la secreción
plaquetaria, El ADP adhiere las plaquetas entre sí,
creciendo el coágulo –Agregación
plaquetaria.
La adhesión y agregación plaquetaria
implica secreción, por lo cual favorece más a la
adhesión y agregación de plaquetas
degranuladas.
¿Qué papel juegan las plaquetas en la
formación de fibrina?
Las plaquetas activadas van a ofrecer el ambiente ideal
al proveer los FP necesarios para la fase fluida, especialmente
FP3, quien tiene afinidad por Va, VIIIA,IX, Ixa
Fase
plasmática
Este proceso es
dinámico, multifactorial que va a conllevar a la
formación de la fibrina (insoluble) mediante la
activación de una serie de enzimas
proteolíticas secuenciales: activación por contacto
de la coagulación, la formación del activador
intrínseco del X y del activador extrínseco del X,
la vía común, trombina actúa sobre el
fibrinógeno y fibrina insoluble mediante XIII.
Fase de contacto: se activa al ponerse en contacto la
sangre o
plasma con superficies extrañas cargadas negativamente
(tejido conectivo por ruptura endotelial, colágeno,
dextran, vidrio). Para su
iniciación, amplificación y propagación
requiere de: FXII, PK, K-APM (zimógeno) y FXI (cofactor no
enzimático). Cómo se inicia: por la
activación del XII por inter-acción
con PK – XI sobre su superficie o por
autoactivación
La fase de contacto se inicia con la unión del
XII a una superficie cargada negativamente (vidrio, caolin,
colágeno, tejido conectivo subendotelial o
fosfolípidos plaquetarios). La activación del XII
se inicia por la interacción con PK o XI, o bien por
autoactivación. Una vez activado XIIa es capaz de activar
al XI y PK para formar XIa y calicreína, los cuales
activan recíprocamente al XII. La PK circula en plasma
formando complejo con KAMP, al entrar en contacto con superficies
negativas, son absorbidos sobre ella junto al XII. La
calicreína libera bradiquinina mediador de
múltiples acciones de la
resp. Inflamatoria: incrementando la permeabilidad vascular,
inducción del dolor, vasodilatación
de pequeños vasos y contracción de fibra de
músculo liso. El KAMP actúa como cofactor del XIIa,
aumentando su capacidad de activar al XI y a la PK, e incrementa
la velocidad de
activación del XII por la calecreina.. Así, que
XII, PK, KAMP participan en la coagulación como en la
liberación de quininas. Además la calicreína
y el XIIa son capaces de convertir el plaminógeno a
plasmina y de activar la primera fracción del complemento
C1. La deficiencia de los factores de la fase de contacto no
ocasiona trastornos hemorrágicos.
El factor XI circula unido a KAMP y es activado por XIIa
o tripsina, por la trombina y XIa en presencia de superficies
cargadas negativamente. El XIa activa al IX, quien puede ser
activado a través de la vía extrinseca mediante el
complejo VIIa- FT. Una vez activado, el IXa convierte al X a Xa,
en presencia de un complejo VIIIa, FP, Ca, IXa. La función
del VIII es la de cofactor, acelerando la activación del
X, del mismo modo que el V activa la conversión de
protrombina a trombina. La trombina convierte al VIII en VIIIa,
también es activado por Xa.
Vía extrínseca: cuando la sangre entra en
contacto con extractos tisulares se desencadena inmediatamente la
coagulación. A esta vía se le denomina
extrínseca porque necesita de la participación de
un factor ajeno al plasma como es el factor tisular (TS) para
inniciarla.
El FT se expresa normalmente en la membrana celular de
múltiples tejidos: cerebro,
pulmón, placenta y riñón, pero es preciso
que se produzca una lesión tisular para que dicho factor
se exponga en la superficie celular y entre en contacto con el
plasma, se sabe que los monocitos y células
endoteliales son capaces de expresar FT si son estimulados por
interleucina 1 o endotoxina. Cuando se produce un daño
tisular, el contacto de las membranas celulares que contienen FT
con el plasma conduce a la unión del VII con el FT. El VII
se une a la fracción fosfolipidica del FT a través
del Ca. El VII es activado por Xa y VIIa. Una vez activado forma
un complejo con FT activando al X.
Conexiones de ambas vías: El primer punto de
conexión se produce entre el XIIa y el VII,
generándose VIIa con lo cual el XIIa no solo dispara la
vía intrínseca sino la extrínseca. Otro
puntos de conexión: el Xa incrementa la actividad del VII;
la activación del IX por el complejo FT, VIIa.
El Xa convierte a la protrombina en trombina, aunque por
sí mismo es capaz de activar es una reacción lenta,
la velocidad de esta reacción se incrementa con la
formación de un complejo Va, FP,Ca, Xa. El factor V
actúa como cofactor en la activación de la
protrombina por el Xa, además actúa como cofactor
en la activación de la proteína C por la trombina
en la superficie de las células endoteliales y es activado
por trombina. La trombina así genereda ocupa un lugar
central en la hemostasia debido a sus múltiples acciones
enzimáticas: no solo actúa sobre el
fibrinógeno, XIII, V sino sobre la protrombina, VIII, XI,
proteína C y S. Además, su acción se
extiende sobre las plaquetas, induciendo su agregación, y
sobre las células endoteliales, estimulando la producción y secreción de
prostaciclina, FvW, e inhibidor del activador del
plasminógeno.
La trombina actúa sobre el fibrinógeno
(por ruptura enzimática) liberando dos
fibrinopéptidos A y dos fibrinopéptidos B. La
moléccula resultante después de la
liberación de los fibrinopéptidos es el
monómero de fibrina. El siguiente paso es la
polimerización de espontánea de los
monómeros de fibrina, esto es muy soluble. El
último paso es la formación de una malla resistente
e insoluble, para lo cual se requiere la acción del XIII y
Ca. El XIII es activado por la trombina.
Mecanismo de control
de la coagulación
Existen fundamentalmente tres mecanismos naturales de
anticoagulación:
1- sistema AT-III-Heparina que produce entre
otros inhibición de la proteasa vitamino
k-dependiente2- sistema de la proteína C que inhibe
los cofactores de la coagulación3- el inhibidor de la vía
extrínseca, denominado EPI o LACI
Sistema AT-III-Heparina: la AT-III es una
proteína plasmática que inhibe la trombina, a otras
proteasas vitaminoK-dependientes: IXa, Xa, XIIa,
calecreína y plasmina. La heparina acelera la
acción anticoagulante. Su importancia fisiológica
como anticoagulante, se ha demostrado en los pacientes con
deficiencia de AT-III con la manifestación clínica
de episodios tromboembólicos recurrentes.
Sistema de la Proteína C: dicho sistema consta de
dos proteínas plasmáticas vitamino K dependientes:
PC y proteína S (PS) y un receptor de la trombina situado
en las superficies endoteliales -la trombomodulina
(TM).-
Cuando la trombina es generada en lugar de la
lesión, el exceso de trombina se une a la TM de las
células endoteliales. La TM modifica la especificidad por
el sustrato de la trombina, de forma que se inhibe su capacidad
de activar la coagulación y de forma simultánea se
incrementa enormemente su capacidad de activar la PC. Este
complejo Trombina –TM activa a la PC, la cual una vez
activadad (PCa), se disocia del complejo de activación .
La PCa forma un complejo con la PS en las superficies
plaquetarias o endoteliales. La unión de ambas
proteínas a las superficies se realiza mediante Ca. La PS
actúa como cofactor favoreciendo la unión de la PCa
a la superficie fosfolipídica mediante el Ca. El complejo
PCa-PS inactiva a los factores Va y VIIIa , la PCa inactiva al
inhibidor tipo I del activador del plasminógeno y de esta
forma favorece la fibrinolisis. La PCa tiene dos inhibidores: el
inhibidor de la PC y la alfa-1 antitripsina. La importancia
anticoagulante de la PC y PS se demuestra por la alta incidencia
de accidentes
tromboembólicos en pacientes con déficit
congénitos de estos. .
Inhibidores de la vía extrínseca: el
complejo ATIII-Heparina inhibe todas las proteína VitK
dependientes excepto VIIa, este factor es inhibido por el
inhibidor de la vía extrínseca LACI o
EPI.
Otros inhibidores naturales de la
coagulación:
1. Cofactor II de la heparina: inhibidor
selectivo de la trombina, aumenta su actividad en presencia
de heparina, su déficit está asociado a
trombosis.2. Alfa- 2 Macroglobulina: inhibe la
trombina3. Alfa –1 antitripsina: inhibe al XIa,
plasminógeno, PCa, quizás trombina. Su
déficit no produce trombosis.4. Inactivador del C1: inhibe al C1, XIIa,
plasmina. La deficiencia produce edema angioneurótico,
pero no de manifestaciones trombóticas.
Sistema
Fibrinolítico
Su papel fundamental está relacionado con la
eliminación de la fibrina que eventualmente se puede
depositar en el árbol vascular, además está
implicado en la biología de la
inflamación, en la remodelación
tisular, en la invasión tumoral, y la
metastasis.
La activación del plasminógeno necesita de
activadores, que pueden tener su origen en el plasma, en
extractos naturales o en derivados de la orina.. Estos
activadores son: la estreptoquinasa forma primero un complejo con
el plasminógeno, y este activa al plasminógeno; la
uroquinasa, la estafiloquinasa modo de acción similar a la
estreptoquinasa; y el activador tisular del plasminógeno.
También es activado por XII. Una vez activado se forma la
plasmina, quien tiene acción sobre la fibrina, degrada los
factores V y VIII, fibrinógeno. El sustrato natural de la
plasmina es la fibrina. Los inhibidores de la fibrinolisis son:
alfa 2 antiplasmina, alfa 2 macroglobulina, glicoproteína
rica en histidina, C1 inhibidor, inhibidores específicos
del activador del plasminógeno de tipo tisular y del
activador tipo uroquinasa: PAI 1(tipo endotelial) principal
inhibidor fisiológico de la activación del
plasminógeno, PAI 2(placentario), PAI
3(urinario)
Pruebas de laboratorio:
1. Tiempo de trombina: mide el tiempo que tarda
el fibrinógeno en transformarse en fibrina, cuando a
un plasma citratado se le añade una solución de
trombina. TT 18´´ -20´´,
patológico>2´´. Con esta prueba podemos
determinar una deficiencia de fibrinógeno y/o
anomalías de la molécula del fibrinógeno
(disfibrinogenemias). Así mismo, puede tratarse de CID
donde se producen grandes cantidades de productos de
degradación del fibrinógeno y
fibrina2. Tiempo de protrombina: mide la vía
extrínseca de la coagulación y la final
común hasta la formación de fibrina, mide de
12´´ -14´´, se expresa como
relación dividendo el TP del paciente entre el tiempo
control. Su alteración aislada debemos pensar en
hepatotatías crónicas, deficiencia VII, V, X.
En la ingesta de cumarínicos, hepatopatias severas,y
transfusiones masivas sin adecuado reemplazo de los factores
de coagulación se puede prologar el TP y
PTTa.3. PTTa: mide la vía intrínseca,
si está prolongado y corrige al 50% debemos pensar en
deficiencia de VIII y IX, sino corrige debemos pensar que
estamos en presencia de un inhibidor: contra el factor VIII y
el anticoagulante lúpico (síndrome de
anticuerpos antifosfilipidicos), este último afecta
todas las pruebas donde interviene los fosfolípidos,
incluyendo el TT y PTT. Dicho síndrome no produce
hemorragias y más bien está asociado a
trombosis arterial o venosa recidivante y muerte fetal y
abortos espontáneos. 4. Recuento plaquetario. Tiempo
de sangría: mide la reacción
endotelio-plaquetaria, por el método de Ivy es de 2 a
7 minutos.
Autor:
Antonio
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